Дорогие друзья! Рады новой встрече с вами на страницах нашей электронной газеты! В среду, 16 февраля, в нашем Институте состоялось важное событие — первая в 2022 году научно-практическая конференция «История и перспективы развития Личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии», подготовленная соответствующей лабораторией. Некоторым моментам этой конференции мы и хотели бы посвятить сегодняшний выпуск Еженедельника!

Конференцию посетили важные гости — Галина Львовна Исурина, соавтор ЛОРП, клинический (медицинский) психолог, кандидат психологических наук, почетный работник высшего профессионального образования РФ, профессор кафедры медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета, и Светлана Владимировна Ляшковская, врач-психотерапевт, старший научный сотрудник научно-организационного отделения Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева, носитель метода и преподаватель ЛОРП. В числе организаторов и спикеров были клинические психологи Алексей Алексеевич Чмутов и Екатерина Сергеевна Зотова — старшие лаборанты общественной лаборатории ЛОРП, ну и конечно, Ирина Сергеевна Королева и Равиль Каисович Назыров — первый проректор и ректор нашего Института.

В своем приветственном слове Равиль Каисович затронул важнейшую тему доказательности в психотерапии. Следует отметить, что вопреки распространенному мнению о том, что самым научно-обоснованным методом является когнитивно-поведенческая психотерапия, не меньшее число научных публикаций посвящено именно гордости Ленинградской (Петербургской) психотерапевтической школы — личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. В перспективе же важно проведение исследования сравнительной эффективности психотерапии и психофармакотерапии.

Галина Львовна Исурина, однако, в своем выступлении ответила на это, что полноценное исследование эффективности в психотерапии невозможно, и с этим нужно смириться. Психология (и психотерапия) — не классическая наука, она другая. Человека нельзя классифицировать, однозначно причислить к какой-либо группе; нельзя описать его лучше, чем Достоевский или Толстой. Необходимо создание иных подходов к определению эффективности. «Золотой стандарт» двойного слепого контролируемого исследования для психотерапии не подходит, ведь каждый случай индивидуален, и работа того же самого терапевта с другим пациентом будет уже совершенно иной.

Галина Львовна поделилась соображениями о том, куда должна двигаться личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия. Кое-что из ее высказываний нам хочется привести здесь.

«Самое главное — содержательный анализ самого процесса. Хоть в психотерапии и трудно все структурировать, но понимать психотерапевтический процесс следует отчетливо. В этом помогают идеи Владимира Николаевича Мясищева, ведь ЛОРП — развитие его психологии отношений, патогенетической концепции неврозов и патогенетической психотерапии. Задачи, сформулированные Мясищевым, отражают поэтапный анализ процесса, уточняют содержание, исходя из его психологических представлений.

Любая значимая психотерапевтическая система, будь то психоанализ или КПТ, включает не только представление о личности, норме и патологии, но и систему вмешательств (в поведенческой терапии это, например, три модели научения — классическое, оперантное и социальное). Нам бы хотелось, чтобы наши модели тоже развивались в русле идей Мясищева. Общая цель — коррекция («перестройка») системы отношений. При этом первая задача заключается во всестороннем изучении личности больного, его формирования и развития, нарушения его системы отношений. Мясищев подчеркивал, что нарушение системы отношений носит индивидуальный характер, главную роль он отводил особо значимым отношениями, которые в наибольшей степени проявляются в поведении: изучать личность нужно в иерархии ее отношений. Владимир Николаевич писал не только про индивидуальную значимость отношений, но и про индивидуальную значимость конфликта. В других направлениях психотерапии этот конфликт определен, здесь же он не определен содержательно. Он всегда индивидуален! И даже выделение трех классических вариантов внутриличностного конфликта не актуально! Можно говорить о своего рода патоморфозе невроза.

Вторая задача — выявление механизмов (другие системы считают, что это не важно). Пациент на довольно ранних этапах психотерапии осознает психологические механизмы своего заболевания. Это не имеет собственно психотерапевтического значения, но дает возможность пациенту понять направленность психотерапии, что формирует желательную его активность.

Третья и четвертая задачи — осознание причинной связи между ситуацией и болезнью и между болезнью и нарушением системы отношений. Это позитивная самодиагностика невротического расстройства, которую осуществляют и пациент, и психотерапевт. Основной механизм — осознание своих отношений, их иерархии и нарушения, наиболее значимых отношений личности и их сущностных характеристик. Важны истинная оценка значимости (не теоретическая или желательная) и уровень осознанности. Особое место принадлежит осознанию противоречивости значимых отношений, что играет огромную роль в формировании внутриличностного конфликта. ЛОРП и патогенетическая терапия характеризуются собственным методологическим подходом к достижению осознания. Осознание должно разворачиваться на уровне всех трех компонентов отношений — когнитивном, эмоциональном и мотивационно-поведенческом.

Пятая задача — реконструкция системы отношений. Это корригирующий анализ отношений с точки зрения их сущностных характеристик и компонентов (когнитивного, эмоционального и поведенческого). Отношение — это не столько отношение к объекту, сколько отношение к содержанию объекта, т.е. представлению о нем в сознании пациента. В ходе психотерапии происходит изменение репрезентации объекта в сознании за счет переработки материала, полученного на предыдущих этапах. Больше внимания необходимо обращать на психологическую основу».

С позиции ученика, практика, исследователя и педагога об актуальных задачах развития ЛОРП высказалась Светлана Владимировна Ляшковская, отметив наиболее важные, с ее точки зрения, аспекты.

«Всякий метод нуждается в развитии, но сам себя он не разовьет. Его развивают люди и условия, которые они создают. Метод существует тогда и столько, сколько его применяют. Чем больше будет специалистов, которые знакомы с методом, владеют им и применяют его в работе, тем больше условий, чтобы метод развивался. В настоящее время отмечается положительная динамика. Еще 10 лет назад ЛОРП нельзя было увидеть в списках методов в различных опросах для психотерапевтов, что отражало его положение: он как будто бы значимый и уникальный, но имеющий кулуарное применение. Но в последнее время в разных сообществах уже частенько можно услышать, как коллеги говорят: «Я работаю в методе ЛОРП». Однако есть и другая сторона. С одной стороны, он стал более известен, но, с другой — еще много тех, кто метод знает, но затрудняется применять его в работе с клиентами. Дело часто не идет дальше концептуализации с позиции теории ЛОРП проблемы пациента; концептуализация же психотерапевтической работы при этом не производится. Здесь у коллег возникают сложности. Это связано с тем, что вопросы описания неврозов хорошо детализированы и понимаемы, а вот описание практических аспектов применения идей — это актуальная задача текущего этапа развития метода. Нужно, чтобы появилась доступная база для практического применения и изучения метода по отношению к разным типам проблем и ситуаций. Препятствует этому, возможно, то, что практикующие люди имеют ряд расхождений в понимании основных идей ЛОРП (особенно проводимой в индивидуальном формате).

Эту задачу можно решить, поддерживая работоспособность профессионального сообщества. Нужна дискуссия для формирования и укрепления конвенциональных понятий. У нас как практиков накопился значительный опыт, однако мы мало об этом разговариваем или эти разговоры не достигают широты охвата нашего сообщества. Но это реализуемо! Профессиональное сообщество — сложная ткань. Оно состоит из отдельных людей, поэтому сталкиваются личные интересы, чаяния и амбиции, что затрудняет профессиональную дискуссию. Хорошо, когда метод остается живым и в своих теоретических аспектах. Хорошо, когда концепции обогащают взгляд на человека и понятия болезни и пр. Некоторые понятия нуждаются в уточнении — что такое «нарушенные отношения», как обнаруживать их фокусы при разных типах клинических и неклинических проблем, как соотносятся наши понятия с понятиями смежных подходов, например понятие психической травмы. Важно, чтобы специалисты понимали это сходным образом и понимали друг друга!»

Екатерина Сергеевна Зотова представила гостям конференции историю развития личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии, затронув и культурно-исторический контекст ее зарождения, и взгляд на идеи Фрейда в советской России, и труды Бехтерева, Лазурского и Мясищева, и конечно же, разработки Бориса Дмитриевича Карвасарского и его команды.

Ирина Сергеевна Королева, первый проректор Института, представила систему обучения ЛОРП с опорой на передовые модели обучения в системе дополнительного профессионального образования. «Ввиду растущего интереса к ЛОРП будут развиваться курсы обучения различной мерности. Наш Институт предлагает методики, соответствующие современным тенденциям. В меняющемся мире при ускорении темпа жизни значение приобретает концепция life-long learning («век живи — век учись») и снижение фундаментальности знаний в связи с все более частой сменой профессий людьми, что требует пересмотра традиционных образовательных систем. Взрослые люди обладают критическим мышлением и ориентированы на развитие практики, поэтому желают получать не системные знания, а утилитарные. В этих условиях наш Институт отходит от знаниевого и навыкового обучения в сторону обучения компетентностного с созданием интегрирующей дидактической среды, включающей среду учебную, лечебную, клиническую, научную и профессиональную. Клинический опыт обучающихся (будь то опыт в другом методе, собственной модели или скромный практический опыт) интегрируется в обучение посредством специальных мероприятий (группой поддержки практики, концептуализацией случая сложного пациента в модели ЛОРП, «разучиванием», т.е. отказом от использованных ранее подходов)».

Чтобы проиллюстрировать уровневое обучение, Ирина Сергеевна привела яркие примеры из сферы освоения иностранного языка, области обучения HR-специалистов и заключила, что подготовка ЛОРП-специалистов может иметь следующие характеристики и принципы:  1 — этапность (уровни владения отрефлексированы); 2 — реальная клиническая практика (существенная часть за рамками аудиторной активности в форме интервизий, супервизии, личной практики); 3 — обоснованность (интерес к исследованиям); 4 — личностная включенность (пробуждение личности обучающегося через личностную цель); 5 — критичность (отказ от старых представлений); 6 — вариативность (выбор формы обучения, скорости освоения, тематических акцентов); 7 — принадлежность (организация профессионального взаимодействие через сообщество и связи).

Подробнее о многоуровневой подготовке специалистов в ЛОРП в Институте психотерапии рассказал Алексей Алексеевич Чмутов. Уровни овладения ЛОРП в программах Института включают ознакомительный, начальный практический, базовый, продвинутый, супервизорский и экспертный. Последовательное овладение этими уровнями возможно с использованием ряда инструментов, среди которых, помимо образовательных циклов, мастер-классы, мастерские, КАПСы и практикумы, личная индивидуальная и групповая терапия, супервизия, интервизия, самостоятельная супервизия, научно-исследовательская работа с написанием статей, методического пособия и пр.

Заключительное слово на конференции принадлежало Равилю Каисовичу Назырову. Он согласился с тем, что метод развивают люди, и сказал, что наш Институт особенно заинтересован в его развитии, в том числе через общественную лабораторию личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии и Ассоциацию развития клинической психотерапии. Преподавание ЛОРП в Санкт-Петербурге ведется на четырех площадках, в настоящий момент ЛОРП преподают и в региональных вузах. Свое выступление Равиль Каисович представил в форме «дорожной карты» личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии, где отметил следующие «станции» развития.

• Оценка (инвентаризация) существующих компонентов ЛОРП и определение задач по их доработке («отношение», «невротическое расстройство»).
• Определение подхода и стратегии доказательных исследований психотерапии для изучения эффективности и доказательности ЛОРП.
• Содержательный анализ самого процесса ЛОРП (индивидуальная психотерапия) и его этапов на основе концепции отношений личности В.Н. Мясищева.
• Методологическая проработка основных компонентов ЛОРП и ее методологической структуры с учетом современной методологии и постнеклассического научного знания (интегративный потенциал ЛОРП, принимаемые и непринимаемые элементы других систем и практик).
• Создание методических условий для всестороннего изучения личности пациента и иерархических связей значимых отношений.
• Оценка перспектив разработки семейно-супружеской формы психотерапии.
• Научно-политическая концепция как основа популяризации и продвижения (отношение ЛОРП к медицинской и немедицинской моделям психотерапии).
• Разработка и принятие конвенциональных норм «надлежащей психотерапевтической практики», личной психотерапии, супервизии, интервизии и экспертизы.
• Система компетентностного обучения ЛОРП-специалистов (медицина, психология, социальная работа), уровни обучения, признание документов об образовании.
• Методические материалы применения ЛОРП.
• План научных исследований.
• Протокол ЛОРП.

 

Ну а двигаться по этой «дорожной карте» Ирина Сергеевна Королева пригласила всех участников, присоединившись к общественной лаборатории ЛОРП Института, наведываться в которую для поддержания процесса пообещала и Галина Львовна. Так что будем рады видеть вас, дорогие коллеги!